Форма

(руководителю органа местного самоуправления

муниципального образования Московской области)

от гражданина фамилия, имя, отчество,

проживающего(ей) по адресу
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
	Я,		,	
(фамилия, имя и отчество)
паспорт		, выданный		«		»				г.,	
даю согласие		
(наименование органа местного самоуправления)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения мер социальной поддержки по обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 № 5‑ФЗ «О ветеранах» (Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации») и Законом Московской области от 26.07.2006 № 125/2006-ОЗ «Об обеспечении жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета отдельных категорий ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов», а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 
№ 152‑ФЗ «О персональных данных», со сведениями, представленными мною

в		
(наименование органа местного самоуправления)
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата и место рождения;
3) адрес регистрации и места жительства;
4) данные документа, удостоверяющего личность;
5) фамилия, имя, отчество детей;
6) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность детей;
7) данные о приобретаемом жилом помещении;
8) контактная информация.
Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.
Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку указанных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне мер социальной поддержки по обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» и Законом Московской области от 26.07.2006 № 125/2006‑ОЗ «Об обеспечении жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета отдельных категорий ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов».
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
			
(подпись) 		(фамилия и инициалы)	
«		»		20		г.	
(дата) 		
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних и (или) недееспособных лиц подписывают их законные представители.